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乏力待查患者护理个案

护理阶段与分类

详细内容描述与执行标准

护理目标与理论依据

一、患者一般资料与入院评估

1.基本信息采集患者，男性，72岁，因“反复乏力、纳差三个月，加重伴气促一周”入院。患者三个月前无明显诱因下出现全身乏力，活动后明显，伴有食欲减退，未予重视。近一周来症状明显加重，日常生活自理困难（如穿衣、洗澡需协助），遂来院就诊。门诊查血常规示血红蛋白85g/L，电解质示钠132mmol/L，拟“乏力待查”收治入院。2.既往史与个人史既往有“高血压”病史15年，最高血压165/95mmHg，长期服用“氨氯地平”控制血压，平时血压波动在130-140/80-90mmHg之间。否认糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。生于原籍，无疫区接触史，无吸烟、饮酒嗜好。已婚，配偶健在，育有一子一女，家庭支持系统良好。3.入院体格检查T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，重度贫血貌，皮肤黏膜苍白，无黄发及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查阴性。4.专科护理评估①跌倒/坠床风险评估（Morse评分）：65分（跌倒高风险）。评估