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医保查询缴费记录委托书

委托人（甲方）：姓名__________，性别__________，身份证号________________________，联系电话________________________，联系地址________________________。

受托人（乙方）：姓名__________，性别__________，身份证号________________________，联系电话________________________，联系地址________________________。（若为机构，需注明机构名称________________________，统一社会信用代码________________________）

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用原则，就甲方委托乙方代为查询医保缴费记录事宜，达成如下协议：

###一、委托事由

甲方因个人社保规划、报销核对、异地就医备案等需求，无法亲自前往医保经办机构或通过官方渠道查询本人医保缴费及记录，特委托乙方代为办理。

###二、委托事项与权限

1.查询范围：甲方委托乙方查询以下内容（勾选或填写）：

□个人基本信息（姓名、身份证号、参保状态、参保地等）；

□医保缴费记录（近______年/月，具体起止日期：______年______月______日至______