医疗垫付委托书.docxVIP

医疗垫付委托书

委托人（甲方）：姓名_________，性别_________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址____________________________________。

受托人（乙方）：____________________（机构名称），统一社会信用代码____________________，地址____________________________________，法定代表人____________________，联系电话____________________。

鉴于：甲方因突发疾病、意外伤害等原因需要医疗救治，预计或已产生较高医疗费用，短期内存在资金压力。为获得及时医疗救治并缓解资金压力，甲方自愿委托乙方按照本合同约定为其提供医疗费用垫付服务。乙方基于对甲方情况的了解及相关业务规则，同意接受委托。双方经平等协商，达成如下协议：

第一条委托事项

委托乙方代为向甲方（或其指定的医疗机构）支付甲方在本次医疗过程中产生的、符合本合同约定条件的部分或全部医疗费用。

第二条委托权限与期限

（一）委托权限：

1.核查甲方的身份信息、病情诊断情况及医疗费用相关资料；

2.核查医疗费用的真实性、合理性及是否符合本合同约定的垫付范围；

3.与甲方及其就诊医疗机构就医疗费用等相关事宜进行沟