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医院取证委托书

委托人：

□自然人：姓名_________，性别_________，身份证号码_________，联系方式_________，住址_________（如为患者本人，请注明“患者身份”；如为家属/代理人，请注明与患者关系_________，并提供患者授权委托书及亲属关系证明）。

□法人/其他组织：名称_________，统一社会信用代码_________，法定代表人/负责人_________，地址_________，联系方式_________（如为律师事务所代理，需提供律师事务所函及律师执业证复印件）。

受托人：

医院全称_________，地址_________，法定代表人_________，医疗机构执业许可证编号_________。

###委托事项

1.取证范围：

（1）客观病历（患者有权复制）：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等。

（2）特殊情形（需医院根据实际情况判断）：

①封存病历/实物标本（如输液袋、剩余药品等，注明封存数量、状态，双方签字确认封存条）；

②医疗过程监控录像（明确录像时间段_________、涉及科室/区域_________）；