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骨错缝护理个案

一、病例概况

患者男性，45岁，因“腰部疼痛伴活动受限3天”入院。患者3天前弯腰搬重物时突发腰部疼痛，活动时加重，休息后稍缓解，无下肢麻木、无力等症状。查体：腰椎生理曲度变直，L4-L5椎旁肌紧张，压痛明显，左侧直腿抬高试验阴性，“4”字试验阴性，双下肢感觉、肌力正常。腰椎X线片示：腰椎轻度退行性改变，L4-L5椎间隙轻度变窄；CT检查未见明显椎间盘突出，L4椎体左侧横突与L5椎体上关节突间隙不对称，提示“骨错缝”（腰椎小关节紊乱）。中医诊断为“筋伤（气滞血瘀证）”，西医诊断为“腰椎小关节紊乱综合征”。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评分7分，疼痛性质为刺痛，弯腰、转身时加重，夜间影响睡眠。

活动功能：患者腰部活动受限，前屈30°、后伸10°、左侧屈15°、右侧屈15°，行走时需双手扶腰，步态缓慢。

生活自理能力：Barthel指数评分65分，中度依赖，主要因疼痛导致穿衣、如厕、洗漱等日常活动受限。

（二）心理社会评估

患者因突发疼痛及活动受限出现焦虑情绪，担心病情加重或遗留后遗症，对治疗及护理配合度良好，但存在对疾病认知不足（如误认为“骨折”）的问题。

（三）中医辨证评估

患者腰部刺痛，痛有定处，舌暗红、苔薄白，脉弦紧，属气滞血瘀证，治以行气活血、通络止痛。

三、护理目标

短期目标（1周内）：VAS疼痛评分降至3分以下，腰