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医保查询委托书

委托人姓名：________________________

性别：______________________________

身份证件类型及号码：________________________(如：居民身份证，号码：____________________)

联系电话：__________________________

参保地：____________________________(如：XX省XX市XX区)

医保编号/个人账户号（如有）：____________________

通讯地址：__________________________

邮政编码：__________________________

受托人姓名：________________________

性别：______________________________

身份证件类型及号码：________________________(如：居民身份证，号码：____________________)

联系电话：__________________________

与委托人关系：______________________(如：亲属、朋友、同事、其他：__________)

通讯地址：__________________________

邮政编码：___________________