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上海新生儿体检委托书

合同编号：（通常由体检机构预先编制或填写）

一、委托人信息

1.委托人姓名：（父亲/母亲/法定监护人）

2.身份证号码：

3.联系电话：

4.与新生儿关系：□父亲□母亲□其他法定监护人（需提供证明文件）

5.联系地址：

二、受托人信息

1.受托机构名称：（例如：上海市XX医院/上海市XX妇幼保健院儿保科/体检中心）

2.机构地址：

3.联系电话：

4.联系人：（通常为体检中心工作人员或指定医生）

三、委托事项

委托人自愿委托受托机构对以下新生儿进行健康体检及相关服务。

1.新生儿信息：

*姓名：（若未取名，可填写“宝宝”，并注明性别）

*性别：□男□女

*出生日期：年月日时分

*出生体重：克

*出生孕周：周

*出生方式：□顺产□剖宫产□其他（请注明）

*身份证号码/出生医学证明编号：

*母亲姓名：

*母亲身份证号码：

2.委托体检项目：（根据上海市新生儿健康管理规范及受托机构提供的套餐进行选择或填写，以下为常见项目示例）

*□新生儿常规体格检查（体重、身长、头围、胸围测量，一般状况、皮肤、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊