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医疗器械提货委托书模板

委托人（甲方）：

名称：________________________

统一社会信用代码：________________

地址：________________________

法定代表人/负责人：____________

联系方式（电话/传真）：________

开户银行及账号：________________

受托人（乙方）：

名称：________________________

统一社会信用代码：________________

地址：________________________

法定代表人/负责人：____________

联系方式（电话/传真）：________

开户银行及账号：________________

###一、委托事项

1.医疗器械基本信息

委托人委托受托人提取以下医疗器械（以下简称“标的物”）：

-名称：________________________（与医疗器械注册证/备案凭证一致）

-规格型号：____________________

-注册证编号/备案凭证编号：____________________

-生产厂家：____________________

-数量：____________