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保险行业理赔部核赔员保险理赔处理手册

第1章核赔受理与资料审核

1.1报案接收与初步响应

核赔员需通过内部CRM系统实时接收报案，系统自动抓取报案时间、报案人联系方式、初步事故描述及报案金额等关键字段，并在30秒内完成系统弹窗录入，确保报案信息零延迟进入待办队列。对于非95号码报案，核赔员须在收到短信后10分钟内完成二次人工确认，通过语音或文字方式核实报案人身份及联系方式，并记录“已二次确认”的工单编号，防止虚假报案或失联风险。

针对报案金额超过5万元的大额案件，系统自动触发“大额案件预警”，核赔员需在30分钟内完成风险初筛，识别出可能涉及骗保、故意事故或重大责任事故的异常关键词并标记为“高风险”。收到报案后，核赔员需立即向报案人发送《报案回执单》，明确告知报案受理时间、预计查勘时间、所需提交资料清单及报案编号，确保报案人知晓案件处理进度。对于报案时间超过30天仍未收到有效报案记录的情况，系统自动发送“超时提醒函”，核赔员需每日核对当日未处理报案，对长期未处理的案件进行电话回访，确认案件真实性。

在初步响应阶段，核赔员需记录“报案接收时间”、“二次确认时间”及“预警触发时间”，并将所有关键时间节点同步至案件管理系统，确保全流程可追溯。

1.2案件受理流程规范

案件受理前，核赔员需核对报案编号与系统预设案件库中的唯一性，若发现重复报