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2026年卫生院慢阻肺长期随访规范化健康管理实施方案

为进一步落实《“健康中国2030”规划纲要》慢性呼吸系统疾病防控要求，规范辖区慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）患者长期随访管理流程，降低患者急性加重风险、延缓肺功能衰退、减少致残率和病死率，提高患者生活质量，结合我镇实际，特制定本实施方案。

一、工作目标

1.筛查建档目标：2026年底完成辖区40岁以上常住人口慢阻肺筛查覆盖率≥85%，确诊患者规范化建档率达到100%，其中高危人群（吸烟指数≥400年支、职业粉尘暴露史≥10年、反复呼吸道感染史、慢阻肺家族史）筛查覆盖率100%。

2.随访管理目标：确诊慢阻肺患者年度规范随访率≥90%，其中GOLD3-4级患者随访覆盖率100%；患者慢阻肺核心知识知晓率≥80%，戒烟干预成功率≥25%，吸入制剂规范使用率≥85%。

3.健康结局目标：患者年度急性加重次数较上一年度下降≥20%，肺功能年下降速率控制在30ml/年以内，因慢阻肺急性加重住院人次较上一年度减少≥15%，患者生活质量CAT评分平均降低≥2分。

二、实施对象与分级标准

（一）实施对象

辖区常住人口中经二级及以上医院呼吸科确诊的慢阻肺患者，以及本院肺功能检查确诊的慢阻肺患者，合计约217例（基于2025年筛查数据测算）。

（二）病情分级标准

严格按照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2023年修订版）》执行分级：

1.