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XX卫生院巡诊服务与健康随访方案

为进一步落实基层医疗卫生服务公益性定位，构建“预防为主、防治结合、关口前移、服务下沉”的基层健康服务体系，精准对接辖区居民全生命周期健康需求，切实打通健康服务“最后一公里”，结合本院服务能力及辖区12个行政村、2.13万常住人口（其中65岁及以上老年人3278人、高血压患者2145人、2型糖尿病患者792人、孕产妇124人、0-6岁儿童1487人、严重精神障碍患者112人、残疾人346人、低保特困对象279人）的健康现状，特制定本方案。

一、工作目标

1.年度覆盖率指标：重点人群（65岁及以上老年人、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童、严重精神障碍患者、残疾人、低保特困对象）巡诊服务覆盖率达到100%，一般人群巡诊覆盖率不低于85%；健康随访规范率不低于95%，重点人群健康档案动态更新率达到100%。

2.健康管理效果指标：高血压患者规范管理率≥90%、血压控制率≥70%；糖尿病患者规范管理率≥85%、血糖控制率≥65%；严重精神障碍患者规范管理率≥95%、规律服药率≥85%；孕产妇系统管理率≥90%，0-6岁儿童健康管理率≥92%；老年人中医药健康管理率≥75%。

3.群众满意度指标：居民对巡诊随访服务知晓率≥90%，服务满意度≥90%，重点人群家庭医生签约续约率≥90%。

4.问题处置闭环指标：巡诊中发现的健康风险点处置率100%，异常体