中医拔罐科腰肌劳损拔罐治疗知情同意书.docx

中医拔罐科腰肌劳损拔罐治疗知情同意书

患者基本信息

姓名：__________??性别：__________??年龄：__________??门诊/住院号：__________??身份证号：__________

一、治疗前评估与适应症确认

经您本人陈述及我科医师系统评估，您目前主要症状为腰部酸胀痛（或刺痛），反复发作，劳累或受凉后加重，休息或热敷后缓解；查体可见腰椎活动度轻度受限，腰背部肌肉紧张，局部（多位于腰椎棘突旁、骶髂关节上方）可触及压痛或条索状硬结；影像学检查（如X线、CT或MRI）未提示腰椎骨折、肿瘤、严重椎间盘突出等器质性病变；实验室检查（如血常规、凝血功能）未见明显异