行政复议委托书.docxVIP

行政复议委托书

行政复议委托书

委托人（申请人）：（个人/法人/其他组织）

姓名/名称：________________________

性别/统一社会信用代码：________________________

身份证号码/住所地：________________________

住址/法定代表人姓名及职务：________________________

联系电话：________________________

受托人（代理人）：（律师/基层法律服务工作者/其他代理人）

姓名：________________________

执业证号/身份证号码：________________________

所属机构/与委托人关系：________________________

联系电话：________________________

委托人就________________________（被申请人全称）作出的________________________（具体行政行为性质，如“XX行政处罚决定”）不服，已向________________________（行政复议机关名称）提起行政复议。现委托受托人作为代理人代为参加行政复议活动，双方经协商一致，达成如下协议：

###一、委托事项

1.被申请人：_____________