医保缴纳委托书.docxVIP

医保缴纳委托书.docx

医保缴纳委托书

委托人（甲方）：

姓名/名称：

证件类型及号码：

地址：

联系电话：

受托人（乙方）：

名称：

统一社会信用代码：

地址：

法定代表人/负责人：

联系电话：

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就甲方委托乙方代为办理医保缴纳事宜，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1甲方委托乙方代为办理甲方（或甲方指定的家庭成员）的基本医疗保险（包括但不限于城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，具体以甲方参保险种为准）的缴费手续。

1.2缴费周期：每月/每季度/每年（请根据实际情况选择或填写，如为每月，则填写“每月”）。

1.3缴费基数及比例：按照国家及地方社会保险相关规定执行，或由双方另行约定（如约定，需明确约定内容）。

1.4缴费金额：每月/每季度/每年应缴纳的医保费金额为人民币元（大写：），或按照社会保险经办机构核定的金额为准。

1.5办理时间：乙方应在每个缴费周期结束前，或社会保险经办机构规定的缴费截止日期前完成医保费的缴纳。

第二条委托期限

2.1本委托期限自年月日起至年月日止。

2.2委托期限届满，如需继续委托，甲方应提前日书面通知乙方，经乙方同意后，双方可另行签订委托协议或续签本协议。

第三条委托权限

3.1乙方有权代为查询甲方的医保参保状态、缴费记录及相关信息。