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医院手续委托书

委托人（甲方）：姓名：________________________性别：________身份证号码：________________________联系电话：________________________住址：________________________________________

受托人（乙方）：姓名：________________________性别：________身份证号码：________________________联系电话：________________________与委托人关系：________________________

鉴于委托人因________________________（简述原因，如：工作繁忙、身处异地、行动不便、术后康复等），无法亲自前往________________________医院（以下简称“医院”）办理相关医疗手续，现根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，委托受托人代为办理以下事宜。双方经平等协商，达成如下协议：

第一条委托事由

委托人因上述原因，特委托受托人作为其合法代理人，代为处理其在医院的相关医疗手续。

第二条委托事项

受托人代委托人办理以下具体医疗手续（可多选或补充）：

1.代为办理门诊/住院挂号、预约、取号、退号手续；

2.代为办理门诊/住院登记、出院结算