住院医师规范化培训申请表.docVIP

人民医院

住院医师规范化培训申请表

姓名

性别

出生日期

一寸

彩色

近照

身高

体重

民族

学历

学位

英语水平

毕业院校

毕业时间

健康状况

健康

血型

AB

既往病史

无

政治面貌

团员

婚姻状况

未婚

家庭住址

有何特长

阅读

身份证号

本人联系

方式

培训专业

内科学

是否应届

毕业生

应届

是否有

执业医师证

否

学习和工作经历（从高中开始填写）

起始时间

所在学校或单位

学历/工作岗位

拟

申请

培训

医院

个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。

本人亲笔签名：

填表日期：

培训对象所在工作单位意见：

（盖章）

单位负责人（签字）：年月日

培训对象所在主管单位意见：

（盖章）

单位负责人（签字）：年月日