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卫生专业技术资格初级（士）病案信息技术（110）专业知识考前速记清单

一、病案管理基础（必考，占比高，易得分）

（一）核心概念（熟练掌握，避坑重点）

病案定义：医疗机构为每位住院或门诊患者建立的，记录患者疾病诊断、治疗过程、预后等信息的完整书面或电子记录，是医疗、教学、科研、管理的重要依据，核心是“完整性”，区别于单一“病历”。

病案质量标准：分为合格、良好、优秀三个等级，核心要求是真实、完整、及时、规范、保密。

病案管理范畴：涵盖病案的收集、整理、加工、存储、质控、服务全流程，是病案信息技术的核心工作内容。

病案信息的核心作用：备忘、备考、守信、证据四大作用，其中证据作用是医疗纠纷、伤残鉴定的关键依据。

（二）病案管理全流程（高频考点）

病案收集：①收集范围：门诊病案、住院病案（入院记录、病程记录、检查报告、医嘱单等）；②收集要求：及时、完整，住院病案患者出院后需按规定时限收集，确保无遗漏。

病案整理：①整理原则：按时间顺序、逻辑顺序整理，住院病案核心排序：住院病案首页→入院记录→病程记录→检查检验报告→医嘱单→护理记录→出院记录；②整理要点：分类清晰、装订整齐，标识规范，便于后续归档和检索。

病案归档：①归档要求：住院病案7日归档率≥90%，归档前核对患者信息、病案页数，专人负责；②归档方式：按病案号归档（最常用，分顺序归档、分段归档），归档后做好登记，建立示踪系