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上诉中院委托书

委托人：________________________，性别：____，身份证号：________________________，住址：____________________________________，联系电话：________________________。

（若为单位，填写：委托人：________________________，统一社会信用代码：________________________，住所地：____________________________________，法定代表人：____，联系电话：________________________。）

受托人：________________________，律师执业证号：________________________，执业机构：________________________律师事务所，地址：____________________________________，联系电话：________________________。

委托人因不服________________________人民法院于____年__月__日作出的（____）____民初____号民事判决（或裁定），现委托受托人作为代理人，向________________________中级人民法院提起上诉，并