中期妊娠引产术知情同意书.docx

中期妊娠引产术知情同意书

患者姓名：___________年龄：________岁病历号：___________孕周：________周（超声核对孕周：________周）

经治医师：___________（执业医师资格证号：___________）责任护士：___________

一、当前病情与引产医学指征说明

您因________（填写具体医学指征，如“胎儿系统超声提示严重结构畸形（具体描述：________）”“母体合并症（如严重妊娠期高血压、心功能不全等，具体描述：________）”“其他医学原因（如计划外妊娠且无继续妊娠意愿）”），经超声检查、实验室检验