固定正畸治疗知情同意书.docxVIP

固定正畸治疗知情同意书.docx

固定正畸治疗知情同意书

患者姓名：\\\\\\\\性别：\\年龄：\\联系方式：\\\\\\\\

身份证号：\\\\\\\\\\\\\\\\就诊日期：****年_\月\_日

家属/监护人（未成年必填）：****\\\\关系：\\\\\\\\联系电话：\\\\\\\\

一、治疗说明

经口腔检查、影像学及模型分析，医师建议患者行固定牙齿矫正治疗（金属托槽、陶瓷托槽、自锁托槽等），通过粘接托槽、带环、弓丝等装置，逐步调整牙齿排列、咬合关系、颌骨形态，改善牙列拥挤、牙缝、地包天、深覆合、牙错位等问题，达到咬合功能改善与面部美观优化。

患者及家属已充分了解治疗方案、治疗周期、诊疗流程，自愿接受固定矫正治疗。

二、治疗周期与费用

整体治疗周期一般1.5～3年，因个人牙齿畸形程度、配合度、生长发育、口腔卫生状况存在个体差异，周期可能延长。

矫正总费用：人民币\\\\\\__元，缴费方式：□一次性缴纳□分期缴纳；后续复诊费、材料费、拔牙费、洁牙费、保持器费用等按院内收费标准另行收取。

若因患者自身原因中途终止治疗，已缴费用不予退还。

三、固定矫正固有风险及并发症

医师已向我方充分告知固定矫正治疗存在的常规风险及意外情况，我方完全知晓并自愿承担相关风险：

口腔黏膜损伤：托槽、带环、钢丝易摩擦嘴唇、脸颊、舌体，引发溃疡、红肿、疼痛，需长期使用保护蜡护理。