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非诉讼调解委托书

合同编号：______________

签订日期：______年____月____日

签订地点：______________

委托方（Client）：

（个人）姓名：________________性别：____身份证号码：________________________

住址：________________________________________________联系电话：__________________

（法人/其他组织）名称：________________________统一社会信用代码：________________________

住所地：________________________________________法定代表人/负责人：________职务：________

联系电话：__________________

受托方（EntrustedParty）：

名称/姓名：________________________资质证明编号（如有）：________________________

住所地/地址：________________________________________联系电话：__________________

法定代表人/负责人（若为机构）：_