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2025年医疗卫生行业病案室病案员病历书写规范手册

第1章病历书写总则

1.1病历书写基本原则与职责

1.2病历书写的时间要求与归档时限

病历书写应在患者住院期间立即进行，原则上要求“当日入院、当日完成”初诊病历，确保患者入院后24小时内能够调阅病历，以保障医疗安全与连续性。②对于急诊抢救病历，必须在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过，并填写抢救记录，严禁事后补写，确保抢救过程的真实性与时效性。住院病历的归档时限原则上应在患者出院后7个工作日内完成，急诊病历应在出院后3个工作日内归档，逾期未归档的病历将视为无效文书，影响后续医疗纠纷处理及医保结算。④病历书写完成后，病案员需立即进行格式审查和逻辑核查，对不符合归档标准的草稿或修改稿，应在退回修改前再次确认无误，确保最终归档病历的完整性与规范性。⑤归档流程需严格执行“先整理、后归档”制度，病案室应定期组织病历整理会议，对长期未使用的病历进行归档，并对归档病历进行数字化扫描和电子化存储，确保纸质与电子病历一致。归档时限的严格性直接关系到医疗纠纷的举证责任，若因归档不及时导致证据灭失，医疗机构将承担不利法律后果，因此必须建立严格的时限预警机制，确保病历在规定的截止日期前完成移交。

1.3病历质量监控与考核指标

病案室应建立常态化的病历质控体系，每周对全院病历进行抽样检查，重点检查病历的规范性、逻辑