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医疗护理行业护理部护士护理文书书写手册

第1章基础护理记录规范与书写原则

1.1入院记录书写要点与时间节点

入院记录是反映患者入院后病情、治疗及护理过程的第一份核心法律文书，必须严格遵循时间轴逻辑，从患者入院通知单开始，直至出院医嘱结束，确保时间连续性。书写时限要求极为严格，必须在患者入院后24小时内完成，若遇特殊情况需延期，必须经科室负责人及护士长签字确认并记录在案，严禁“先干活后补写”。

入院记录需包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果及初步诊断，其中主诉必须用完整症状描述（如“发热、咳嗽、咳痰3天”），严禁仅写“发热”。体格检查部分需按系统逐一记录，重点包括生命