医疗卫生行业护理部护士长护理文书书写手册（执行版）.docx

医疗卫生行业护理部护士长护理文书书写手册（执行版）

第1章护理文书基础规范与核心要素

1.1护理文书的定义、功能及法律依据

护理文书是指医疗机构护理人员在医疗活动中，按照规定的格式、时限和程序，对护理过程进行客观记录、描述、分析和评价的书面载体，它是护理工作的“历史记录”和“法律凭证”。②其核心功能在于实现护理过程的闭环管理：从入院评估、病情变化、治疗护理到出院随访，文书记录确保了护理行为的可追溯性，是防范医疗纠纷的关键证据根据《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》，护理文书具有法定证据效力，任何记录的缺失或错误都可能被认定为护理过失，直接关联法律责任④现代护理文书强调