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颅脑病人护理记录

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[XX]岁

住院号：[XXXXXX]

科室：神经外科

诊断：[例如：重型颅脑损伤、脑出血、脑肿瘤术后等]

入院日期：[YYYY年MM月DD日]

记录日期：[YYYY年MM月DD日]

记录人：[护士姓名]

二、病情观察与评估

（一）生命体征监测

意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行评估，包括睁眼反应（E）、语言反应（V）和肢体运动（M）。

当前评分：[例如：E3V4M5，总分12分]

观察要点：意识清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷或深昏迷；有无烦躁不安、谵妄、定向力障碍等。

动态变化：记录意识状态的波动，如从清醒转为嗜睡可能提示颅内压增高。

瞳孔观察：

大小与形态：正常瞳孔直径为2-5mm，双侧等大等圆。

对光反射：直接对光反射和间接对光反射是否灵敏、迟钝或消失。

异常提示：一侧瞳孔散大伴对光反射消失，常提示小脑幕切迹疝；双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，提示病情危重。

体温：

监测频率：根据病情每1-4小时测量一次。

异常处理：中枢性高热（体温＞39℃）需采取物理降温（冰袋、冰毯）或药物降温，避免寒战。

脉搏、呼吸、血压：

Cushing反应：颅内压增高时可出现“两慢一高”（脉搏缓慢有力、呼吸深慢、血压升高），是病情危急的信号。

呼吸模式：观察呼吸频率、节律（如潮式呼吸、叹息样呼吸），警惕呼吸衰竭。

（二