微创手术后护理全个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术后患者的个案护理

一、病例介绍

患者女性，45岁，因“反复右上腹疼痛1年，加重1周”入院。入院诊断为“慢性胆囊炎伴胆囊结石”。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。入院后完善相关检查，于2025年12月10日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。

伤口情况：腹部有4个0.5-1cm的穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液。

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，疼痛评分（NRS）为4分，主要集中在右上腹。

管道情况：留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，量约300ml；无腹腔引流管。

饮食与营养：术后禁食，未排气排便。

活动能力：患者卧床休息，可在床上轻微活动。

（二）心理社会评估

患者对手术效果表示担忧，担心术后恢复情况，存在轻度焦虑情绪。家属对患者关心备至，能积极配合护理工作。

三、护理问题与护理目标

（一）护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

有感染的风险：与手术切口、留置导尿管有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

潜在并发症：出血、胆漏、肺部感染等。

（二）护理目标

患者疼痛减轻或消失，NRS评分≤3分。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。

患者未发生感