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卫生专业技术资格初级（师）病案信息技术（216）相关专业知识考前速记清单

一、病案管理基础（必考，占比高，易得分）

（一）病案核心概念与作用

病案定义：指医务人员在医疗活动过程中形成的，记录患者疾病诊断、治疗过程、预后等信息的全部医疗文书，是医疗、教学、科研、管理的重要依据。

病案核心作用：①医疗作用（临床复诊、转诊的依据）；②教学作用（培养医务人员的重要素材）；③科研作用（医学研究的原始数据来源）；④法律作用（医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据）；⑤管理作用（医院绩效考核、医疗质量评价的依据）。

病案的基本要求：真实性（核心，严禁伪造、篡改）、完整性（记录完整，无遗漏）、准确性（诊断、治疗记录准确无误）、及时性（及时完成书写、归档）、规范性（格式、书写符合规范）。

（二）病案管理流程（核心考点）

病案收集：①收集范围：门诊病案、住院病案（入院记录、病程记录、检查报告等）；②收集时间：门诊病案当日收集，住院病案患者出院后72小时内收集完毕。

病案整理：①整理原则：按时间顺序、逻辑顺序整理，住院病案按“住院病案首页→入院记录→病程记录→检查检验报告→医嘱单→护理记录→出院记录”排序；②整理要求：分类清晰、装订整齐，标识规范。

病案归档：①归档要求：及时归档，专人负责，归档前核对患者信息、病案页数；②归档方式：按病案号归档（最常用，分为顺序归档、分段归档），归档后做好