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2025年医药行业医学部医师病历书写规范手册

第1章

病历书写基础与职业素养

1.1病历书写的基本原则与核心要求

病历是医疗法律纠纷的“第一证据”，必须遵循真实性、及时性、完整性原则，严禁涂改、伪造或代签，任何修改均需由原签名医师在修改处签名并注明修改时间，确保医疗文书具有法律效力。遵循“三查八对”制度，在书写前必须核对患者身份、病历资料、药品名称、剂量、用法、疗程及过敏史等关键信息，确保诊疗行为有据可查，杜绝因信息遗漏导致的医疗差错。

坚持“以患者为中心”的书写理念，记录应客观、真实、准确、完整、及时，避免使用主观臆断性词汇，如“感觉良好”、“情绪稳定”等，而应描述为“主诉：患者