2025年医疗行业护理部护工护理记录书写手册.docxVIP

2025年医疗行业护理部护工护理记录书写手册

第1章总则与职责界定

第一节护理记录书写的基本原则

护理记录是医疗法律文件的重要组成部分，其核心原则是“真实性、及时性、准确性、完整性”。这意味着护工在书写时，必须严格遵循医嘱执行操作，所有记录必须反映客观事实，严禁任何形式的伪造或篡改。任何记录的修改都必须在原记录上以双线划改并签名注明修改时间及原因，确保原始记录不可涂改。记录的时间节点必须精确到分钟，这是保障医疗连续性安全的关键。例如，在记录给药时间时，必须精确到15分钟”而非“半小时”，在记录输液时间时，需记录“08:30开始，08:35结束”，以便医护人员快速判断输液速