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脾虚型崩漏中医护理个案

一、病例资料

患者基本信息：李某，女，38岁，公司职员，已婚已育。

主诉：月经紊乱半年，阴道不规则出血20天。

现病史：患者近半年来因工作压力大、长期熬夜，逐渐出现月经周期紊乱，经期延长至10-15天，经量时多时少。20天前无明显诱因出现阴道持续出血，量中等，色淡质稀，伴神疲乏力、面色萎黄、头晕心悸、食欲不振、大便溏薄，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉细弱。

既往史：否认慢性病史，无手术及外伤史。

中医诊断：崩漏（脾虚型）。

西医诊断：功能失调性子宫出血。

治疗原则：健脾益气，固冲止血。

二、护理评估

（一）生理评估

出血情况：阴道持续出血20天，量中等，色淡质稀，无血块。

伴随症状：神疲乏力，稍事活动即感气短；面色萎黄，眼睑苍白；头晕心悸，每日发作3-4次；食欲不振，每日进食量约为平时的1/2；大便溏薄，每日2-3次。

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg。

实验室检查：血红蛋白92g/L（轻度贫血），凝血功能正常，妇科B超未见明显异常。

（二）心理评估

患者因出血时间长、担心病情迁延不愈，出现焦虑情绪，睡眠质量下降，夜间易醒，每日睡眠时间约5小时。

（三）社会评估

患者为公司骨干，工作任务繁重，长期熬夜加班，饮食不规律，缺乏运动。家庭支持系统良好，丈夫及子女能提供生活照顾，但患者因担心影响工作，仍坚持处理部分事务。