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医疗行业康复医学科康复师康复治疗手册

第一章康复评估与诊断

1.1患者基础资料收集与病史分析

需建立标准化的患者档案，包括患者基本信息（姓名、年龄、性别、职业）、既往史（如高血压、糖尿病、心脏病等慢性病）、手术史、过敏史及药物过敏史。对于老年患者，需特别关注跌倒史和认知障碍史；对于儿童患者，需记录生长发育里程碑及遗传病史。详细收集主诉与现病史，明确患者目前最痛苦的症状、持续时间、加重或缓解因素，并询问是否有未提及的并发症或合并症。例如，一位65岁男性患者主诉“右腿无力伴疼痛半年”，需追问其近期是否有跌倒、外伤或新发的心血管事件。

系统梳理既往诊疗记录，包括出院小结、影像学报告（X光、CT、MRI）、病理报告、检验结果及用药清单，重点关注是否有未控制的并发症或药物相互作用风险。识别并评估患者的社会支持系统，包括家庭照料者情况、经济状况、居住环境安全性及职业稳定性，这些因素直接影响康复方案的可行性与依从性。进行风险评估，依据标准化工具（如Barthel指数、MMSE、MoCA量表）量化评估患者的日常生活活动能力（ADL）和认知功能水平，确定是否需要转介至精神科或认知康复科。

收集康复目标信息，与患者及家属共同讨论期望的短期目标（如独立行走）和长期目标（如重返工作岗位），并记录患者的价值观与偏好，为制定个性化目标设定提供基础。

1.2神经系统功能状态评