老年护理文书书写指南.docxVIP

老年护理文书书写指南.docx

老年护理文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为规范老年护理文书书写行为，提升老年护理文书的专业性、完整性与可追溯性，保障老年患者护理安全与服务质量，结合老年护理专科特点制定本指南。

1.2编制依据

本指南依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定2013年版》《护理文书书写基本规范》《老年护理服务指南试行》等国家及行业相关法律法规、规范标准制定。

1.3适用范围

本指南适用于各级各类开展老年护理服务的医疗机构，包括综合医院老年病科、康复医院、护理院、养老机构内设医疗机构等，的注册护士、养老护理员及其他参与老年护理服务的专业人员。

1.4基本要求

客观真实：所有记录必须基于实际护理操作与患者状态，严禁虚构、篡改内容。

准确及时：记录时间与实际操作时间差不得超过30分钟，时间记录采用24小时制。

完整规范：内容涵盖老年患者的生理、心理、社会支持等全维度信息，字迹清晰电子记录无错别字，签名规范。

连续可追溯：保持护理记录的连续性，患者转科、转院时需完整交接文书，不得中断记录。

专科适配：结合老年患者多病共存、功能减退、认知障碍等特点，突出专科护理内容的记录。

1.5术语定义

老年患者：指年龄≥60周岁的护理服务对象。

老年护理文书：指护理人员在为老年患者提供护理服务过程中，形成的文字、符号、图表等资料的总称。