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申请病历委托书

委托人（甲方）：姓名/名称________________________身份证号/统一社会信用代码________________________联系方式________________________住址/注册地址________________________受托人（乙方）：姓名________________________身份证号________________________联系方式________________________住址________________________鉴于委托人因________________________（例如：本人行动不便、身处异地、工作繁忙等客观原因），无法亲自向医疗机构申请复制、领取病历资料，现根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，自愿委托受托人代为办理病历申请及相关事宜。双方经平等协商，达成如下协议，以资共同遵守。一、委托事项委托人授权受托人代为办理以下与病历相关的全部事项（可选择或补充）：1.代为向医疗机构（名称：________________________；地址：________________________）申请复制委托人的病历资料；2.代为提交病历申请所需材料（包括但不限于委托人身份证复印件、授权委托书、关系证明等）；3.代为签署与病历申请相关的法律文件及确认单