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上海病案委托书

委托人：

姓名：[]，性别：[]，出生日期：[]年[]月[]日，

身份证号码：[]，

联系电话：[]，

住址：[]，

与患者关系：[]（若委托人即为患者，填写“本人”）。

受托人：

姓名：[]，性别：[]，出生日期：[]年[]月[]日，

身份证号码：[]，

联系电话：[]，

住址：[]，

与委托人关系：[]（可选填）。

患者：

姓名：[]，性别：[]，出生日期：[]年[]月[]日，

身份证号码：[]，

病历号/住院号（若知晓）：[]，

就诊医疗机构名称：[上海XX医院]（可填写具体医院名称或留空待填）。

第一条委托事项

委托人特此委托受托人，代为处理以下与患者病案相关的具体事务：

1.查阅、复制患者在[上海XX医院]（以下简称“该医院”）的[门诊病历、住院病历、手术记录、病理报告、影像资料检查报告、医嘱单、护理记录等，可根据实际情况勾选或填写具体病案类型]病案资料。

2.代为向该医院申请办理上述病案资料的复印、盖章、装订及邮寄等手续。

3.代为向该医院申请与上述病案相关的医疗证明文件，如诊断证明书、出院小结、疾病证明书、医疗费用清单等。

4.代为与该医院相关部门（如病案室、医务科等）就病案内容的查阅、复制、证明开具等事宜进行沟通、咨询和说明。

5.（可选，根据需要增删）代为处理与上述病案相关的其