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尿样检测委托书

委托方（甲方）：________________________

地址：________________________________

联系方式：____________________________

法定代表人/负责人：____________________

联系人：______________________________

受托方（乙方）：________________________

地址：________________________________

联系方式：____________________________

法定代表人：__________________________

检测资质证书编号：____________________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就甲方委托乙方进行尿样检测事宜，达成如下协议：

第一条委托检测事项

1.1样品信息：

（1）样品名称：尿样

（2）样品数量：______份

（3）样品标识：________________________________

（4）样品状态：________________________________（如：新鲜尿液、随机尿液、晨尿等）

（5）采集日期和时间：__________