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陪同接种委托书

委托人（甲方）：姓名__________，性别______，身份证号________________________，联系电话________________________，联系地址________________________，与被接种人关系：□监护人□近亲属□其他（需注明：__________）。

受托人（乙方）：姓名______，性别______，身份证号________________________，联系电话________________________，联系地址________________________。

第一条被接种人信息

姓名：__________，性别：______，身份证号：________________________，年龄：______岁（如为未成年人，需注明出生日期：______年____月____日）。

第二条委托事项

1.疫苗名称：________________________（如“XX新冠疫苗”“流感疫苗”等，需明确具体种类）；

2.接种地点：________________________（如“XX医院预防接种门诊”“XX社区卫生服务中心”，需具体到地址）；

3.接种时间：______年____月____日______时（如时间待定，需注明“以接种单位通知为准”）；