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2026年基层慢病随访管理指南解读

2026年基层慢病随访管理指南在慢病管理领域具有重要的指导意义，它进一步优化和细化了基层慢病随访管理工作，旨在提升基层医疗卫生机构对慢病患者的管理质量和效果，改善患者健康状况。

适用范围与目标人群界定

该指南适用于全国基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等。目标人群为辖区内诊断明确、在家居住的原发性高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等常见慢病患者。通过对这些患者进行规范的随访管理，实现早发现、早干预、早治疗，延缓疾病进展，减少并发症发生，提高患者生活质量。

随访管理流程优化

1.患者信息收集与评估

基层医疗卫生机构在患者确诊慢病后，应及时建立完整的健康档案。除基本个人信息外，详细记录患者的疾病史、家族史、生活方式（如吸烟、饮酒、运动情况等）、目前用药情况等。同时，运用多种评估工具对患者的健康状况进行全面评估，如血压、血糖、血脂等生化指标检测，身体功能评估（如运动能力、自理能力等），心理状态评估等。对于新发现的患者，要求在确诊后1周内完成信息收集与初步评估。

2.随访计划制定

根据患者的病情、健康状况和风险评估结果，为每位患者制定个性化的随访计划。对于病情稳定的患者，随访间隔可适当延长；对于病情不稳定或存在高风险因素的患者，缩短随访间隔。例如，血压控制良好的高血压患者可每3个月随访1次