医疗保健服务合同范本.docx

医疗保健服务合同范本

本合同由以下双方于______年______月______日在______签订：

服务提供方（医方）：

机构名称：__________医疗机构

地址：_________________________

法定代表人/授权代表：__________

联系电话：_____________________

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：__________

服务接受方（患方）：

姓名/名称：____________________

身份证号/统一社会信用代码：__________

地址：_________________________

联系电话：__