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保险付款委托书

编号：__________________

委托人：__________________

身份证号码/统一社会信用代码：__________________

住所地址：__________________

联系电话：__________________

付款账户信息：

开户名：__________________

开户银行：__________________

银行账号：__________________

受托人：__________________

住所地址：__________________

联系电话：__________________

法定代表人/负责人：__________________

鉴于：委托人与受托人就[具体保险合同相关信息，如：保单号________项下]的保险事宜（以下简称“相关保险合同”）存在法律关系，为便利款项支付，明确双方权利义务，委托人特根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，向受托人出具本保险付款委托书，委托受托人代为处理相关付款事宜。双方经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

委托人授权受托人，从委托人在[受托人名称/或指定银行]开立的上述付款账户中，代为向[收款方名称，如：受托人/受益人/第三方服务提供商]支付与相关保险合同相关的下列款项：

1.保险费：_____________________