居民医保委托书.docxVIP

居民医保委托书

委托人（甲方）：姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________参保地：________（如XX市/区XX街道）医保卡号/社保卡号：________

受托人（乙方）：姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________与委托人关系：________住址：________

委托人因________（如：行动不便、工作繁忙、身处异地等），特委托受托人作为其合法代理人，代为办理居民基本医疗保险相关事宜。双方经平等协商，达成如下协议：

第一条委托事项

委托人授权受托人代为办理以下一项或多项居民基本医疗保险相关事务（可勾选或具体列明）：

1.医保信息查询与核对：包括但不限于个人参保状态、缴费记录、个人账户余额、医保待遇享受情况、定点医疗机构/药店查询等；

2.医保待遇申请：

（1）门诊慢性病、特殊病种待遇申请、年审、材料提交；

（2）住院医疗费用报销材料提交与进度查询；

（3）异地就医备案（包括备案申请、变更、取消等）；

（4）医保关系转移接续相关手续办理；

（5）医保卡社保卡申领、激活、挂失、解挂、密码修改/重置等；

（6）其他应由医保经办机构办理的待遇申请手续；

3.医保费用