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家长委托休学委托书

委托人（家长/监护人）信息

（1）姓名：__________

（2）身份证号：__________

（3）联系电话：__________

（4）与学生关系：__________（如：父亲、母亲、法定监护人）

（5）住址：__________（户籍地址/现住址）

受托人信息

（1）姓名：__________

（2）身份证号：__________

（3）联系电话：__________

（4）与委托人关系：__________（如：学生舅舅、班主任老师）

（5）住址：__________（可选）

学生信息

（1）姓名：__________

（2）身份证号：__________（或户口簿号）

（3）学校全称：__________（如：XX市第一中学）

（4）年级班级：__________（如：高二（3）班）

（5）学籍号：__________

二、委托事由

因学生__________（姓名）因__________（具体原因，如：患重大疾病需长期治疗/家庭遭遇不可抗力导致无法继续在校学习），根据《XX学校学生学籍管理办法》及教育主管部门相关规定，需向学校申请办理休学手续。现委托人因__________（如：工作繁忙、需陪同学生治疗、行动不便等原因），无法亲自到校办理，特委托受托人_________