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陈旧性骨折的病历书写要点以及疾病编码案例解析

案例1：陈旧性骨折不愈合需二次手术

患者情况：

男性，58岁，3年前因车祸导致“右胫骨中下段闭合性骨折”，行内固定术。

术后1年复查发现骨折线持续存在，未进一步处理。

近期因右小腿疼痛、活动受限就诊，X线示“右胫骨骨折端硬化，骨痂形成不良”，诊断为“右胫骨陈旧性骨折不愈合”。

拟行“植骨+内固定取出+重新内固定术”。

诊断与编码：

主诊断：右胫骨陈旧性骨折不愈合（T93.203，附加M84.1不愈合）

其他诊断：

右胫骨骨折内固定术后状态（Z98.1）

骨质疏松症（M81.9，若存在）

病历书写要点：

明确原始损伤时间（3年前）及治疗史（内固定术