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委托打印病例委托书

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委托人信息：

姓名：________________________性别：______

身份证号码：____________________联系电话：____________________

住址：________________________与患者关系：________________________（若委托人非患者本人，需填写；如为患者本人，填写“本人”）

受托人信息：

名称：________________________（如“XX医院医务科”“XX医院病案室”或第三方机构）

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