行走困难护理个案.docVIP

张XX患者行走困难护理个案

患者基本情况

患者张XX，男性，78岁，因“反复腰痛伴双下肢乏力10年，加重伴行走困难2周”于2025年11月15日入院。患者10年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴双下肢麻木、乏力，活动后加重，休息后缓解，未予正规治疗。2周前患者弯腰搬重物后腰痛明显加重，双下肢乏力症状加剧，行走时需扶墙或借助助行器，行走距离约50米即感下肢酸痛、麻木难忍，无法独立上下楼梯，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史15年，使用胰岛素皮下注射，血糖控制尚可；否认冠心病、脑血管疾病等病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突及椎旁压痛明显，叩击痛阳性，双下肢直腿抬高试验阳性（左侧30°，右侧40°），双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。

辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘突出，压迫硬膜囊及神经根；腰椎X线片示腰椎骨质增生，L4-L5椎间隙狭窄。

护理评估

身体功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者腰痛程度为7分，双下肢酸痛、麻木程度为6分。

运动功能评估：患者双下肢肌力Ⅳ级，行走时需借助助行器，步速缓慢，步幅小，平衡能力较差。

日常生活活动能力