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2025年医疗行业护理部护士护理记录管理手册

第1章总则与职责规范

1.1护理记录管理的法律依据与标准

护理记录是护士执业活动的重要法律凭证，依据《中华人民共和国护士条例》及《病历书写基本规范（2010年版）》，护士必须客观、真实、及时、完整、准确、规范地书写护理记录，任何篡改、伪造记录的行为均属于严重违规，将承担行政、医疗及刑事责任。国家卫生健康委发布的《病历书写基本规范》明确规定，护理记录应记录患者病情变化、药物反应、护理措施及患者反应，并需注明书写时间、地点及记录人签名，确保医疗行为可追溯，满足医保支付及司法鉴定需求。

依据《医院感染管理办法》，护理记录需详细记录患者接触病原体的情况、隔离措施执行情况及消毒灭菌操作记录，作为医院感染防控的法定依据，防止交叉感染。护理记录管理需遵循《电子病历应用管理规范（试行）》，对于电子护理记录系统，需严格执行数据加密、权限控制和操作日志审计制度，确保数据在传输、存储和使用过程中的安全性。依据《医疗质量管理办法》，护理记录需纳入医院三级质控体系，定期接受护理部、医务部及院感科的专项审核，发现记录不规范需立即整改并纳入绩效考核。

在涉及医疗纠纷处理时，护理记录是核心证据之一，必须保证记录的完整性与连续性，严禁因个人原因中断记录或选择性记录，以确保证据链完整有效。

1.2护理部护理记录管理组织架构与职责划分

护理部作为医院护理质量管理