急救转运知情同意书模板.docx

急救转运知情同意书模板

一、当事人基本信息

1.转运方（执行转运的医疗机构及团队）：

机构名称：____________________机构地址：____________________

急救转运资质编号：____________执行转运医师姓名：____________职称：________执业证书编号：____________

执行转运护士姓名：____________执业证书编号：____________

驾驶员姓名：__________________急救车辆号牌：____________

本次转运预估费用：￥________元，最终费用以实际发生为准，收费标准符合