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推出医保委托书

一、合同双方基本信息

（一）委托人（以下简称“甲方”）

1.姓名/名称：__________（自然人需填写姓名，法人/组织需填写法定名称）

2.身份证件类型及号码：

-自然人：身份证/护照/其他有效证件号码____________________；

-法人/组织：统一社会信用代码____________________。

3.参保信息：

-参保地：____________________；

-医保类型（职工医保/城乡居民医保）：____________________；

-医保账号/电子医保凭证号：____________________。

4.联系方式：

-地址：____________________；

-电话：____________________；

-电子邮箱（可选）：____________________。

（二）受托人（以下简称“乙方”）

1.姓名/名称：__________（自然人或机构，若为机构需填写法定全称）

2.身份证件类型及号码：

-自然人：身份证/护照/其他有效证件号码____________________；

-机构：统一社会信用代码____________________。