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医疗行业病案室医师病历书写规范手册

第1章病历书写基础规范

1.1病历书写定义与目的

病历书写是指医务人员在诊疗活动过程中，对患者从入院到出院的全过程中，以文字、符号、数字和图表等形式，对患者的病情、诊断、治疗、护理、检查检验结果及医疗效果等进行客观、真实、准确、完整、及时、规范的记录。②其核心在于“客观”，即记录必须基于患者的实际体征和检查结果，严禁主观臆断或伪造数据，确保医疗行为的可追溯性。病历是医疗纠纷的“第一证据”，也是医院内部质量管理的核心档案，任何书写错误都可能导致法律责任的认定偏差。④病历的目的在于指导临床治疗、保障患者安全、促进医疗质量持续改进以及满足法律法规对医疗档案保存的法定要求。⑤根据《病历书写基本规范》，病历记录必须涵盖住院患者的基本信息、入院情况、诊疗经过、检查结果及最终诊断，形成完整的医疗轨迹。医生在书写时还需注意保护患者隐私，对涉及患者隐私的信息进行脱敏处理，确保符合《个人信息保护法》及医疗数据安全的相关要求。

1.2病历书写基本原则

1.3病历书写时限要求

首次病程记录应在患者入院后24小时内由接诊医师完成，内容需包括入院情况、诊断依据、初步诊断及拟行诊疗措施。②手术记录必须在手术开始前1小时内完成，详细记录手术名称、手术方式、麻醉方式、手术经过、术中情况及术后处理等。术前讨论记录应在患者入院后48小时内完成