委托购药委托书范本.docxVIP

委托购药委托书范本

委托人信息：

姓名：________________________性别：____出生日期：______年____月____日

身份证件类型及号码：________________________

联系电话：________________________

现住址：________________________

受托人信息：

姓名：________________________性别：____出生日期：______年____月____日

身份证件类型及号码：________________________

联系电话：________________________

与委托人关系：________________________

现住址/工作单位：________________________

委托事由与背景：

委托人因________________________（例如：身体行动不便、身处异地、工作繁忙等具体原因），无法亲自前往医疗机构或药店购买所需药品，特委托受托人代为办理购药相关事宜。

委托事项：

1.代为购买以下药品：

药品一：通用名称________________________，规格/剂型________________________，数量________________________

药品二：通用名称_____