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医疗行业外科医技部医师病历书写规范手册（执行版）

第壹章病历书写基本要求与规范

1.1病历书写的时间要求与完整性

病历书写必须在完成所有诊疗操作和收集完全部临床资料后即时进行，严禁事后补写。对于急诊手术或抢救病例，应在抢救结束且生命体征趋于平稳后，立即书写病程记录，记录时间不得超过24小时，确保医疗行为的时间连续性。书写病历时，必须严格遵循“时间顺序”原则，即按照疾病发生、发展的自然进程，从入院记录开始，依次记录门诊病历、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉记录单、手术记录、术后医嘱单、病程记录、护理记录单、检验检查报告单、病理报告单、医嘱单等，不得倒序或跳跃式书写，以保证诊疗逻辑的严密性。

病程记录是病历的核心部分，必须真实、准确、及时地反映诊疗经过。每次病程记录的时间间隔不得超过24小时，急诊抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“抢救结束时间”，严禁伪造时间或内容，确保医疗质量可追溯。手术记录必须详细记录术前准备情况、手术过程、术中情况、手术结束及术后观察要点，特别是对于复杂手术或高风险手术，需记录关键操作细节，如体位、切口位置、止血措施等，以便后续分析手术效果。护理记录单需如实记录患者的生命体征变化、病情观察、护理措施及护理评价，特别是对于危重患者，需详细记录病情危重程度及采取的特殊护理措施，确保护理工作的连续性和规范性。

检验检查报告单必